孟琳升 包頭市杏林中醫(yī)研究院
自《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》提出“凡十一臟取決于膽”的理論以來(lái)，歷來(lái)眾說(shuō)紛紜，莫衷一是。筆者業(yè)經(jīng)數(shù)十年學(xué)習(xí)考查，新近認(rèn)為經(jīng)文所言之“膽”，可能為“睪丸”的借音借字。
一、各家觀點(diǎn)
“十一臟取決于膽”的觀點(diǎn)，醫(yī)家多所探討。綜合各大家所論，計(jì)有以下觀點(diǎn)： 1．以膽的功能論取決：持本觀點(diǎn)者，根據(jù)《素問(wèn)·靈蘭秘典論》“膽者，中正之官，決斷出焉”的功能特點(diǎn)，認(rèn)為膽對(duì)五臟六腑起決定作用，把“取決”與“決斷”混同。王冰、姚止庵皆云：“上從心臟，下至于膽，為十一也。然膽者，中正剛斷無(wú)移偏，故十一臟取決于膽也。”馬蒔更援引十二官經(jīng)文，認(rèn)為“肝之志為怒，心之志為喜，脾之志為思，腎之志為恐”，而此“五志”皆由膽所“決斷”。所謂“其余六臟，孰非由膽以決斷之者乎”。高世拭亦稱：“腑能藏物，亦謂之臟。膽為中正之官，決斷所出。膽氣升，則臟腑之氣皆升，故凡十一臟取決于膽也。”
膽的功能固然重要，然“心為五臟六腑之大主”、腎為先天之本、脾為后天之本、肺為相傅而主一身之氣，為何十一臟均不由其取決？
2．以春生之氣論取決：持本觀點(diǎn)者，按運(yùn)氣學(xué)說(shuō)中少陽(yáng)主春生之氣說(shuō)，認(rèn)為膽屬少陽(yáng)，無(wú)生則無(wú)化、無(wú)收、無(wú)藏。李東垣首先認(rèn)為：“膽者，少陽(yáng)春生之氣，春氣生則萬(wàn)物安。故膽氣春升，則余臟安之，所以十一臟取決于膽也。”李中梓也認(rèn)為：“膽為奇恒之腑，通全體之陰陽(yáng)。況膽為春生之令，萬(wàn)物之生長(zhǎng)化收藏，皆于此托初稟命也”。張志聰亦說(shuō)：“五臟六腑共為十一臟，膽主甲子，為五運(yùn)六氣之首，膽氣升則十一臟腑之氣皆升，故取決于膽也。”
持本說(shuō)者，皆以“氣升”為由，然氣只憑“升”而無(wú)降，光靠“出”而無(wú)入，則運(yùn)動(dòng)止息。抑且氣機(jī)之升降出入，其來(lái)源之有無(wú)、盛衰與疏泄，哪一環(huán)節(jié)不起決定作用？
3．合并膽“象”論取決：持本觀點(diǎn)者，張介賓為代表。他既同意功能論，也贊同春生論：“膽以中虛，故屬于腑，然藏而不泄，又類乎臟。故足少陽(yáng)為半表半里之經(jīng)，一曰中正之官，又曰奇恒之腑，所以能通達(dá)陰陽(yáng)，而十一臟皆取決于膽也。然東垣……其說(shuō)也通。”
有關(guān)“取決于膽”的理解，柯新橋于《中醫(yī)雜志》1983年1期70頁(yè)以《問(wèn)題解答》撰文稱：“理解為凡十一臟（五臟六腑）起決定作用的是膽，然而人體以五臟為中心，故如此注解顯然是不確切的……取決之‘決’字，乃決斷之謂，在人體的正常神志活動(dòng)中，起決斷作用的是膽，這種解釋，則較為貼切。”另外，中國(guó)中醫(yī)研究院1983年攻讀碩士學(xué)位研究生腎病專業(yè)作為入學(xué)試題，并由該院教育處將本命題題解發(fā)表于《中醫(yī)雜志》1984年1期65頁(yè)，認(rèn)為“是對(duì)肝膽在臟腑功能活動(dòng)中的重要作用的高度概括”，并歸納其意義為五：（1）肝膽功能說(shuō)。（2）肝膽春生說(shuō)。（3）氣化升降說(shuō)。（4）三陰三陽(yáng)開(kāi)、合、樞說(shuō)。（5）膽寄相火說(shuō)。等等，較全面地總結(jié)了歷代關(guān)于“取決于膽”的相關(guān)理論。
二、我的認(rèn)識(shí)
以上諸說(shuō)，見(jiàn)仁見(jiàn)智。然言膽而涉肝，似與經(jīng)文原意欠協(xié)，因明言“取決于膽”，而非言“取決于肝膽”。且《內(nèi)經(jīng)》眾多經(jīng)文中，如肝為必須時(shí)，則必以臟為主而代腑，何必獨(dú)言于膽？鑒于“取決”命題，筆者曾于20余年前，與原北京中醫(yī)學(xué)院首屆畢業(yè)生劉祥閑敘，偶然中涉及本話題，劉氏無(wú)意識(shí)地開(kāi)玩笑說(shuō)：“膽應(yīng)是睪丸”。余初未介意，后經(jīng)反復(fù)思考，又覺(jué)頗有道理。茲將思考所得，不揣淺陋而和盤(pán)托出，請(qǐng)明者教正。
1.方言字音的借代：在陜西、甘肅、寧夏、河南、山西、內(nèi)蒙古的不少地區(qū)，語(yǔ)言與語(yǔ)音頗多相近。其中“膽”的發(fā)音，常為四聲注音的第四聲，與“蛋”音類似，而且也有將“蛋”讀似“膽”音者。同時(shí)，這些地區(qū)把包括睪丸在內(nèi)的陰囊，統(tǒng)稱作“蛋”。以陜西、山西等為中原的古代人，是否該二字之音混同，雖無(wú)可考，但就現(xiàn)今方言看，《內(nèi)經(jīng)》將陰囊睪丸稱之為“膽”（音dan），并以膽字借代，較有可能。
2.奇恒之腑的特點(diǎn)：依《內(nèi)經(jīng)》所論，似臟而非臟，類腑而非腑，是為奇恒之腑。其中腦、髓、骨、脈、女子胞均各有所藏，或?yàn)榱髻|(zhì)，或?yàn)楹啵驗(yàn)閷?shí)體。而陰囊中所藏睪丸，且為“精室”，恰又與奇恒之腑的特點(diǎn)相同。從《內(nèi)經(jīng)》看，固然論人體以“藏象”為主體，但古人首先有一定解剖概念在內(nèi)。特別是體表部位，認(rèn)識(shí)尤詳（如五官、九竅等）。但對(duì)如此顯而易見(jiàn)的一個(gè)外部器官，何以無(wú)生理及功能的描述？在《內(nèi)經(jīng)》諸如《經(jīng)脈》、《刺節(jié)真邪》、《四時(shí)氣》等篇中，雖有“囊”、“睪”等名稱，但或言經(jīng)脈所過(guò)，或言睪丸病變。《六節(jié)藏象論》在論述五臟之象后，把膽特別提出而加以強(qiáng)調(diào)，旨在說(shuō)明奇恒之腑中睪丸（陰囊）的特殊功能。因此，所“取決于”的“膽”，有可能系讀音dan的“膽”——睪丸與陰囊。
3.男女性別的特征：在奇恒之腑中，有女性的女子胞（子宮）。然古人認(rèn)為女子屬陰而男子屬陽(yáng)，在奇恒之腑中只有女性之陰，而無(wú)男性之陽(yáng)，殊與《內(nèi)經(jīng)》陰陽(yáng)之理不合。因此，把“膽”作睪丸陰囊解，較合乎陰陽(yáng)邏輯。
4.《內(nèi)經(jīng)》藏象的重點(diǎn)：奇恒之腑的六個(gè)器官，腦、髓、骨、女子胞，均為腎所主；而脈則為心所主。可見(jiàn)《內(nèi)經(jīng)》較為主重心、腎，并在五臟中以為重點(diǎn)。相關(guān)的除六腑與之表里外，奇恒之腑則著重從心、腎二臟為輔佐。因此心主血脈與神，由脈布散精微而五臟得以安和。而腎則主“藏精”，“精成而腦髓生，骨為干”（《靈樞·經(jīng)脈》）。無(wú)論先天抑或后天生殖之精，雖藏于腎，而其府庫(kù)當(dāng)在睪丸，故后世稱之為“精室”。由此推論，把奇恒之腑中的“膽”，作陰囊睪丸為藏精之所而歸之于腎，是藏象理論的必然。
5.“取決于膽”的意義：元陰、元陽(yáng)合而為精，由腎所主，藏于精室。其“人始生，先成精”的“精”，則藏之睪丸。因此睪丸不僅決定是否能夠懷妊，也決定著胎元及形成后五臟六腑等十一臟的生長(zhǎng)發(fā)育狀況，這便是先天稟賦狀態(tài)的重要環(huán)節(jié)。凡腎精充旺，以睪丸為古稱“膽”的精室，藏精強(qiáng)健，胎兒及出生后的臟腑，也相應(yīng)健旺。反之則十一臟皆較衰弱，這是“取決于膽”的一個(gè)方面。另外，是否有睪丸，又決定著男女性別的不同。五臟六腑等十一臟，也同樣隨性別不同而有“陽(yáng)剛陰柔”的分別。這是“取決”的又一方面。腎在睪丸中所藏之精的盛衰，又決定著五臟精氣的盛衰，所謂“五臟之陰非此不能滋，五臟之陽(yáng)非此不能發(fā)”，“腎為先天之本”，理也在于此。因此，“凡十一臟取決于膽”，應(yīng)為取決于睪丸——居于男身之中、陰股之間、莖乘之后下、下垂懸空、狀如苦膽的器官，而決不是“內(nèi)藏清汁”屬于六腑的春木之膽。
